Apertamente

di Rosaria Iardino da Il campo delle Idee del 13/3/2017 - Un’efficace integrazione tra sanità e assistenza è essenziale per contenere l’aumento dei costi di cura derivanti dalla cronicizzazione dei pazienti e dall’invecchiamento della popolazione. Rispetto all’integrazione sociosanitaria possiamo individuare almeno due problemi: le diverse tipologie di strutture sociali e sanitarie non coprono ancora tutte le necessità di cura; gli strumenti di pianificazione zonale, sociale e sanitaria, vivono una fase di difficoltà dovuta alla carenza di risorse dedicate al welfare, e le Regioni non condividono le scelte strategiche con essenziali attori sociali, come le città metropolitane, le grandi città, o i comuni associati. Come conseguenza del mancato governo complessivo del sistema, lasciato alle capacità dei decisori regionali, non omogenee e almeno nel passato non sempre adeguate, è in atto una progressiva e strisciante limitazione dell’offerta sanitaria pubblica attraverso due meccanismi: l’allungamento dei tempi di cura nel pubblico, che spinge al ricorso al privato da parte di chi ha assicurazioni o disponibilità economica; l’allargamento del perimetro delle patologie di cura “fai da te”, per cui non esiste copertura da parte dei SSR. In una situazione di costi sanitari crescenti e di risorse sociali ai minimi storici, diventa essenziale sviluppare una politica sociosanitaria integrata di lungo periodo, e questo significa puntare fortemente sulla prevenzione.
Il nostro Servizio Sanitario Nazionale va considerato decisamente valido nella sua organizzazione complessiva, anche se vive sicuramente momenti di forte difficoltà legati essenzialmente a due elementi critici: il continuo aumento del costo della sanità e la progressiva divaricazione organizzativa e qualitativa dei sistemi sanitari regionali. Paradossalmente, le regioni che riescono a mantenere in equilibrio dal punto di vista finanziario il loro sistema sanitario sono anche quelle che meglio assicurano prestazioni sanitarie di qualità, e questo deve far riflettere sui motivi che mandano in disequilibrio alcuni sistemi regionali, evidentemente non riconducibili a una maggiore attenzione nel dare risposta ai bisogni sanitari.

Già oggi le differenze tra regione e regione sono così articolate ed estese da rendere estremamente complicato definire un quadro d’insieme sulla partecipazione alla spesa sanitaria nel nostro paese, anche perché per definire l’effettivo impatto economico sui pazienti, oltre al differente importo dei ticket, va considerato che esistono diversi regimi di esenzione per patologia, diversi regolamenti ISEE, la previsione di differenziate categorie di pazienti esenti per motivi sociali, diverse modalità di esenzione totale e parziale, in una complessità normativa che rende di fatto impossibile un immediato confronto tra le diverse regioni.

L’aspetto più critico da considerare è che già oggi il livello di progressiva differenziazione tra le regioni nei criteri di accesso, la diversa qualità delle cure prestate ai pazienti, i costi crescenti della sanità pubblica, sono tutti elementi che mettono in discussione il significato stesso dei LEA, intesi come livello di prestazioni sanitarie garantito a tutti i cittadini.

Il problema non è esclusivamente sanitario ma di sistema: l’assenza dei LIVEAS, o LEP, livelli essenziali delle prestazioni socio-assistenziali, comporta il fatto che in ogni regione, e addirittura in ogni insieme di comuni, tutti i livelli di assistenza assicurati ai cittadini siano assai diversi. Poiché con l’avanzare dell’età media della popolazione, e con il conseguente aumento delle patologie croniche, l’integrazione tra bisogni sanitari e assistenziali è sempre più marcata, l’esistenza di sistemi sanitari regionali e di sistemi di welfare locale assai diversificati comporta differenze tra i cittadini italiani nell’esercizio non solo del diritto alla salute, ma del loro stesso diritto di cittadinanza.

Nei prossimi anni tutti gli equilibri dei sistemi sanitari regionali saranno sicuramente messi ancora più in crisi per diversi motivi: l’esponenziale aumento del numero delle persone anziane, con maggiori problematiche sanitarie, il crescente costo delle terapie innovative, risolutive o molto efficaci per alcune gravi patologie ma costose come non è mai avvenuto, e il perdurare della crisi economica, che toglie risorse alle famiglie e alle regioni.

Di qui a qualche anno alcune debolezze strutturali del nostro SSN potrebbero portare a una profonda crisi della sanità pubblica nel suo complesso, e questo comporta un’importante decisione su quale tipo strada si voglia intraprendere per mantenere in equilibrio il nostro Servizio Sanitario. Esistono due possibili strategie: incentivare una sanità mista, pubblico/privata, chiamando i cittadini a farsi carico di una parte importante della spesa sanitaria, o mantenere l’universalità del nostro attuale SSN, individuando nuove modalità di finanziamento e di remunerazione delle prestazioni.

La scelta è centrale nell’affrontare gli attuali nodi critici della sanità, già oggi particolarmente in crisi. Per governare li sistema sarà necessario, nel prossimo futuro, tenere in considerazione alcuni problemi, differenti ma interconnessi, cui trovare risposte. Non tutti sono legati a situazioni su cui la politica può efficacemente intervenire, ma tutti necessitano di azioni per il loro contenimento di medio e lungo periodo.

Il problema demografico: l’invecchiamento della popolazione, esponenziale, si somma al serio problema del progressivo crescere delle patologie croniche e invalidanti, legato anche al miglioramento della capacità di cura. Questo è un problema che può porre notevoli problemi etici: non è in alcun modo pensabile che in Italia si introducano limiti alla cura degli anziani, è però logico gestire con molta oculatezza le risorse da impiegare nella gestione delle malattie.

Il tema dell’appropriatezza terapeutica, non solo strettamente sanitaria ma anche assistenziale, assume oggi un valore centrale nel mantenimento in equilibrio del SSN. Il Ministero della salute stima in 8 miliardi di euro il risparmio nella spesa sanitaria ottenibile grazie alla diminuzione delle prescrizioni improprie. Questi risparmi potrebbero essere ottenuti grazie alla maggiore efficacia dei SSR e alla capacità dei medici curanti di prescrivere ed erogare cure mirate alle effettive necessità del paziente. Il tema dell’appropriatezza coinvolge il ricorso agli esami diagnostici, i ricoveri, l’utilizzo dei farmaci, la durata delle terapie, in un complesso che vede il medico chiamato a esprimere competenza e assunzione di responsabilità nei confronti del paziente.

I “Percorsi Diagnostico Terapeutici e Assistenziali”, PDTA, rappresentano uno degli strumenti più efficaci per sviluppare l’appropriatezza terapeutica; la loro diffusione, tuttavia, non è omogenea a livello nazionale, con una maggiore presenza nelle regioni del centro-nord. La maggior parte dei PDTA, inoltre, è definita a livello di singola azienda o da gruppi di aziende sanitarie, e non sempre le Aziende utilizzano soluzioni messe a punto a livello regionale.

L’invecchiamento della popolazione non pone solo un problema di aumento della necessità di cure, fisiologico, ma porta con sé altri problemi, derivanti da precise scelte politiche in ambiti lontani da quello sanitario, alcune fatte in un lontano passato ma ancora oggi confermate.

Le persone anziane hanno visto diminuire in modo esponenziale la loro capacità economica, con la conseguente necessità di contenere tutte le spese, comprese quelle relative alla salute in senso lato.

Già oggi una quota consistente di anziani mangia male, vive in ambienti insalubri, non può mai  concedersi momenti di vacanza, vive sotto stress, con un’evidente maggiore probabilità che insorgano patologie aggiuntive alle tradizionali problematiche legate all’età.

Parlare di cosi crescenti della sanità significa anche affrontare il tema di come s’invecchia, di cosa significhi mantenersi sani nell’ultima fase della vita, e quindi in qualche misura affrontare il tema delle pensioni, e della loro equità interna,  da un punto di vista della sostenibilità per l’anziano, non solo per il sistema. Accettare che esistano pensioni minime sotto la soglia di povertà, con conseguenti gravi problemi sanitari, e contemporaneamente che esistano ingiustificabili e intoccabili privilegi pensionistici non è più possibile.

La minore capacità economica degli anziani, e soprattutto dei c.d. grandi anziani, unitamente alla crisi delle finanze degli enti locali, è d’altra parte prevedibile comporterà nel medio periodo la diminuzione della possibilità di ricovero delle persone non autosufficienti in strutture protette, il che comporterà che, per curare la non autosufficienza, il SSN potrebbe trovarsi ad affrontare costi di cura domiciliari superiori a quelli che oggi assicurano le RSA. La mancante, o nel migliore dei casi, carente integrazione sociosanitaria è uno dei principali nodi irrisolti del nostro sistema sanitario. A fronte dei LEA in sanità, dopo anni di dibattiti i LEP, livelli essenziali delle prestazioni sociali, ex LEAS e poi LIVEAS, ancora non esistono. Non si è riusciti in tempi migliori a introdurre un livello garantito di assistenza sociale e ben difficilmente questo sarà possibile oggi che le risorse si sono drammaticamente ridotte.

Dato che la linea di demarcazione tra sanità e sociale è sempre più difficile da individuare, sempre più spesso la sanità regionale tende oggi a scaricare sui comuni interventi post acuzie che un tempo erano considerati sanitari, generando situazioni insostenibili. Un’efficace integrazione tra sanità e assistenza è invece essenziale per contenere l’aumento dei costi di cura derivanti dalla cronicizzazione dei pazienti e dall’invecchiamento della popolazione. Rispetto all’integrazione sociosanitaria possiamo individuare almeno due problemi:

- le diverse tipologie di strutture sociali e sanitarie non coprono ancora tutte le necessità di cura;

- gli strumenti di pianificazione zonale, sociale e sanitaria, vivono una fase di difficoltà dovuta alla carenza di risorse dedicate al welfare, e le Regioni non condividono le scelte strategiche con essenziali attori sociali, come le città metropolitane, le grandi città, o i comuni associati.

La soluzione applicata in altri paesi, come la Germania, per sostenere i costi della terza e quarta età, per cui i lavoratori versano contributi per un proprio fondo per la non autosufficienza, si scontra oggi con l’eccessiva pressione fiscale e con una certa rigidità sindacale nell’affrontare il problema, ma il tema prima o poi andrà seriamente affrontato. Il rischio è che solo i dipendenti pubblici, o al limite, i dipendenti di grandi società potranno accedere a questo tipo di sistema pensionistico, ampliando un solco che vede una progressiva divaricazione nei diritti tra chi già oggi è super tutelato chi opera nel tessuto imprenditoriale del nostro paese, caratterizzato da piccola e media impresa.

Va considerato, tra l’altro, che i provvedimenti della legge Fornero incideranno quanto prima anche sulla possibilità di accudire gli anziani a domicilio, facendo venir meno quella solidarietà intergenerazionale interna alle famiglie che ha sino ad ora salvato i sistemi di welfare locale. 

Esiste poi un problema sempre più marcato di utilizzo dei servizi del SSN, che va dall’utilizzo improprio dei Pronto Soccorso, al ricorso all’avvocato per ottenere prestazioni sanitarie non dovute, o procrastinabili; da questo punto di vista un sistema in difficoltà deve essere in grado di regolarsi con maggiore determinazione, non confondendo il diritto alla salute con il diritto di forzare i sistemi sanitari ad erogare cure non necessarie o rimandabili.

Come conseguenza del mancato governo complessivo del sistema, lasciato alle capacità dei decisori regionali, non omogenee e almeno nel passato non sempre adeguate, è in atto una progressiva e strisciante limitazione dell’offerta sanitaria pubblica attraverso due meccanismi:

-          l’allungamento dei tempi di cura nel pubblico, che spinge al ricorso al privato da parte di chi ha assicurazioni o disponibilità economica;

-          l’allargamento del perimetro delle patologie di cura “fai da te”, per cui non esiste copertura da parte dei SSR.

Oggi chi può permetterselo passa all’assistenza privata, peraltro sempre meno lontana come costo da quella pubblica, il che crea un’evidente sperequazione tra chi può permettersi di pagare le cure, o ha un’assicurazione, e chi deve rassegnarsi ai tempi del pubblico. Questa situazione rischia di preludere allo sviluppo di due sistemi sanitari paralleli, uno pubblico rivolto alle persone prive di disponibilità economica, ed uno privato, più efficiente, rivolto a chi può pagare le prestazioni o gode di un’assicurazione sanitaria.

In una situazione di costi sanitari crescenti e di risorse sociali ai minimi storici, diventa essenziale sviluppare una politica sociosanitaria integrata di lungo periodo, e questo significa puntare fortemente sulla prevenzione.  In Italia la spesa pubblica per la prevenzione, inclusa quella per le vaccinazioni, è molto bassa, e i dati mostrano un trend discendente. La prevenzione delle MST, HIV in primis, poi è sostanzialmente inesistente, con ricadute esponenziali sui futuri costi di cura.

Un’ultima considerazione sui farmaci innovativi, il cui costo viene vissuto come uno dei possibili motivi del collasso dei Sistemi Sanitari Regionali. A fronte delle nuove molecole, sempre più efficaci e quindi assolutamente necessarie per la cura dei pazienti, esistono farmaci a brevetto scaduto il cui utilizzo può compensare i costi per l’arrivo dei farmaci di nova generazione. Il tema della spesa farmaceutica necessita di una riflessione compiuta, che abbandoni posizioni ideologiche superate dai fatti: è una spesa sanitaria in calo e non in crescita ed è sotto controllo molto meglio che in altri paesi. Solo un equilibrio tra nuovi prodotti innovativi e risparmio sui farmaci più vecchi può aiutare il sistema a garantire le giuste cure per tutti, evitando sprechi e falsi risparmi, e consentendo di erogare le migliori cure possibili, come per anni il nostro SSN ha saputo fare.

In sintesi. Per mantenere in equilibrio il nostro SSN sarà necessario innanzitutto avere come obiettivo primario il mantenimento dell’universalità, assunta come valore e difesa dalla tentazione della privatizzazione.

Questo significherà, però, introdurre sistemi di controllo della spesa assai più efficaci degli attuali, soprattutto relativamente ai livelli periferici di spesa, i luoghi degli sprechi. Significherà anche riconsiderare l’individuo nella sua complessità e interezza, evitando dannose distinzioni tra politiche sociali, sanitarie, previdenziali, fiscali, contributive, educative, abitative e del lavoro.

La salute è il bene più prezioso e sentito, tutte le scelte politiche da assumere in tutti gli ambiti, dovranno muoversi nella direzione di contribuire, direttamente o indirettamente, all’equilibrio del nostro SSN.

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